［摘　要］　隨著新農村建設的不斷深入和農村現代化的迅速發展，農民醫療保障問題已經成為中國農村社會健康發展的一大障礙。
因此，進一步完善新型農村醫療保障制度，對合理界定政府在農村醫療保障等市場失靈領域的新職能，為加快農村公共衛生和醫療保障事業的健康發展具有重要的意義。
雖然近幾年新型農村合作醫療工作進展穩定，并取得了一定的成效。
但從總體來看，新型農村合作醫療對貧困人口的保障力度不夠，農村貧困人口沒有能力支付參與合作醫療的費用，即使由政府補助參與了新型合作醫療，也無力承擔應自負的費用；農村現有衛生服務能力還不能滿足廣大農民群眾的需要，基礎的公共衛生設施相對薄弱，一些貧困農民有病得不到及時醫治；醫療救助資金缺乏穩定可靠的來源廣東深圳專業理邦超聲產品設計公司中國工業設計在路上，難以保障農村居民的基本醫療，也會影響經濟的長期可持續發展和實現全面建設小康社會的宏偉目標。
文章對此進行歸納和梳理，總結出自己的見解和理論，旨在為進一步深化和完善新型農村醫療保障制度，建立獨立的農村醫療救助制度等領域提供參考。

　?。坳P鍵詞］　農村醫療保障；新型農村合作醫療；醫療救助；有機結合
　?。刍痦椖浚荨”疚南岛幽鲜≌軐W社會科學規劃項目階段性成果，項目批準號:2010FJJ027
　?。圩髡吆喗椋荨×_家勝，河南財經政法大學副教授，碩士，研究方向：經濟數量分析，河南　鄭州，450011
　?。壑袌D分類號］ F323.89 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1007-7723（2012）03-0054-0005
　　一、農村醫療救助與新型農村合作醫療的不同之處
　　中國農村醫療救助制度是農村多層次醫療保障體系中的最后一道醫療安全網，它有著自己的特點和基本規定，與新農合存在諸多差異。

　　第一，概念不同。
農村醫療救助制度是政府與社會對低收入、貧困農民提供醫療支持，目的是保障其最基本的醫療需求，維護其基本的生存廣東深圳專業醫用產品開發工業產品設計聯發科生物感測技術在醫療電子領域展開實戰權利，促進農村經濟發展和社會穩定的一項社會制度；而新農合則是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和廣東深圳專業醫用儀器器材外觀工業產品設計醫療行業商業模式何處去?政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

　　第二，制度主體不同。
農村醫療救助制度的主體是政府，是政府建立的社會保障制度，要承擔建立制度、提供資金、管理、監督等一系列責任，同時還要承擔制度的相關風險；而新農合的制度主體是農民，是農民間的互助共濟制度，是由農民自己繳納保費，并承擔制度的風險，政府責只負責“組織、引導、支持”。

　　第三，權利義務關系不同。
提供救助制度是政府的職責和義務，享受救助是農民的權利，二者的權利義務并不對等；而合作醫療制度中農民的權利義務是對等的，只有履行了繳納保費的義務才能享受與之相應的醫療保障。

　　第四，保障標準不同。
醫療救助標準相對較低，只能是“雪中送炭”，主要是為了滿足農民最基本的醫療衛生需求、維持基本生存能力，屬于社會救助；而合作醫療主要是以提高農民的廣東深圳專業醫用器械設備工業產品設計產品新聞健康水平為目的，保障水平標準相對更高，屬于社會福利。

　　第五，保障對象不同。
農村醫療救助針對的是農村貧困戶和農村低保戶等特殊人群；而新農合針對的是全體農民。

　　第六，保障方式和程序不同。
醫療救助要遵循社會救助的一般程序，需要調查家庭經濟狀況，確定貧困戶后再向貧困人口提供免費醫療服務；而新農合不需要進行經濟狀況調查，農民只需繳納保險費，就可以在發生規定范圍內的醫療費用時得到制度提供的一定比例的醫藥報銷。

　　第七、實施部門不同。
醫療救助制度是由民政部門組織實施的；而新農合是由衛生部門組織實施的。

　　二、農村醫療救助與新型農村合作醫療保險有機結合的必要性
　?。ㄒ唬┍厝恍?br/>　　第一，農村貧困人口一般既是醫療救助對象同時又是新農合成員。

　　第二，定點醫療機構是新農合與醫療救助共同的醫療服務提供方。

　　第三，醫療救助與新農合的政策目標都是“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔”，采取的方式是對醫療費的補償。

　　兩個制度一方面是各自獨立的，另一方面又是互相配套、互相補充的，缺一不可。
因此，農村醫療救助與新型農村合作醫療保險相結合具有必然性。

　?。ǘ┍匾?br/>　　社會醫療救助制度是政府和社會向一部分生活處于低收入甚至貧困狀態的社會弱勢群體提供最基本的醫療救助，以緩解無經濟能力醫治疾病的農民的困難，增強貧困人群的自我保障和生存能力，是多層次醫療保障體系中最后一道保護屏障，也是貧病人口最后的一道安全網。
改善貧困人群的健康狀況是政府義不容辭的責任，對貧困人群實施醫療救助更是醫療救助的職責之一。
如今醫療費用飛速上漲，而農村仍有眾多未達到溫飽線的人口和剛脫貧、易返貧的低收入貧困人口，看不起病、因病致貧、因病返貧的問題依舊嚴重，若目前只是單一地實行合作醫療制度是不能從根本上解決這個難題的。

　　第一，新型農村合作醫療的低保障水平還不足以解決貧困人口的基本醫療需求。
目前，世界各國都在追求全民化的醫療保障。
發達國家發展得更快一些，但也未完全實現全民保障。
這些國家醫療保障模式主要是單一的全民免費醫療模式和以醫療社會保險為主體的混合型保障模式。
在全民免費醫療的國家，由于醫療費用的上漲和醫療機構的服務質量水平低等原因，不斷謀求改革，逐步建設多層次的醫療保障制度；即使在社會保險高度發達的國家，還是有少數國民只靠保險給付仍然無法維持基本生活，還是需要依靠社會救助；所以在發達國家，盡管社會救助有一定的萎縮，但還是需要社會救助的補充做后盾，確保整個國家和社會的安定團結，醫療救助與醫療保險的關系也是如此[2]。

　　可見，即使在經濟發達、財力雄厚的西方國家，建立醫療救助制度也是必不可少的。
那么在發展中國家，有大量的農村貧困人口需要醫療救助，同時在社會醫療保障水平和新型農村合作醫療保障水平不高的情況下，建立相應的醫療救助體制就更有必要了。
這些貧困人口無力享受到社會醫療和合作醫療的保障，只有通過醫療救助將被醫療保障拒之門外的貧困人口納入進來，保障他們的生存和健康，以維持社會穩定。
根據我國經濟、社會的發展水平，要逐步建立包括全民保健、基本醫療保險、醫療救助等多層次的結構合理的新型醫療保障體系。
　　第二，必須在新農合補償的基礎上通過醫療救助的方式繼續給予貧困人口救助，以減輕其因病帶來的經濟負擔。
當前我國的社會經濟、社會環境與傳統合作醫療時期的經濟相比，已經發生了巨大的變化，繼續單一地采用傳統農村合作醫療制度而放棄獨立的農村醫療救助制度對于現在來說是不可行的。
因為傳統農村合作醫療制度基本上是覆蓋了醫療救助制度的功能，所有人的醫療需求都可以得到保障，因此不需要再建立獨立的醫療救助制度。
而新型農村合作醫療實行的是自愿原則，那些沒有能力支付保費的農村貧困人口就被拒在了醫療保障大門之外。
并且即使政府提供資金使這些貧困農民加入了新農合，貧困農民的醫療需求還是得不到真正的保障。
因為小病門診費、醫療費用不屬于合作醫療的保障范圍，大病的醫療費用是要自己先付起付線以下的部分，達到起付線以后還要自付一定的比例，并且還設有封頂線。
對于農村貧困人群而言，根本無力承擔這樣的醫療費用。
結果貧困農民依然是看不起病，依然得不到合作醫療的保障。
新型農村合作醫療制度保障范圍是有限的，保障功能也不夠全面，這決定了必須建立獨立的農村醫療救助制度來保障那些沒有被新農合覆蓋的貧困人群[3]。

　　第三，新型農村合作醫療的實踐決定了必須建立獨立的醫療救助制度。
試點中，一些貧困地區的貧困農民沒有穩定可靠的收入來支付參加合作醫療的費用，只有暫時依靠財政或社會捐助來解決，這顯然不是長久之計。
農村合作醫療屬于農村的一項基本保障制度，要堅持貫徹并要長期堅持，而貧困地區地方財政的緊張和社會捐助的不穩定性不能保障制度資金來源放入穩定，不利于新型農村合作醫療制度的長期可持續發展。
因此，要建立與之相互補充的農村醫療救助制度來保障所有人的基本醫療需求。

　　三、農村醫療救助存在的問題
　　從試點的運行狀況來看，農村醫療救助制度的確有了長足的進步，但是由于還處于制度的初創期，又缺乏可借鑒的成功經驗。
因此，從目前實施的現狀看，這項制度從設計到實施都還存在一些問題。

　?。ㄒ唬┲贫鹊脑O計不夠完善
　　起初醫療救助制度在整個社會醫療保障體系中的定位是不明晰的，也沒有明確的政策目標，主要體現在救助對象、救助內容和救助標準尚未穩定，變動不居。
對特殊病種的限定大大縮小了醫療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫療救助的申請手續、報銷手續和行政程序過于紛繁復雜，各部廣東深圳專業醫療器材設備工業產品設計CFDA頒發首部醫療器械通用名稱命名規則門之間協調難度大，工作效率降低，運行成本高，使得部分貧困群體對之望而卻步；醫療救助制度規定救助對象只能到定點醫院就診或住院才能享受救助，使救助對象毫無選擇余地，而且不利于醫療資源的合理配置。
以上的種種限制，既不利于緩解人群的對醫療需求的困難，也不利于醫療機構提供價廉質優的服務。

　?。ǘ┵Y助農村救助對象參合沒有達到保障的目的
　　部分地區采取資助貧困人口參加新農合為醫療救助的主要形式時，因為貧困人口經濟的困難而無法享受到新農合，有病不治、應住院而不住的現象仍然存在。
一是因為新農合采取后付制時，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進入合作醫療補償程序；二是新農合設置了起付線，補償對象只有支付了起付線以下的費用后才能得到新農合的補償。
如果醫療救助對象的醫療費用低于起付線，或者他們沒有足夠的錢去支付需要自己承擔的費用，就得不到合作醫療的補償，政府為他們代繳的個人參合費實際上被其他能夠承擔得起自付費用的農村居民所占用。

　?。ㄈ┽t療救助經費嚴重不足
　　一方面，在中西部經濟發展落后的地區，地方政府的財政能力非常薄弱，無力加大在醫療救助方面的投入，導致醫療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫療救助制度的發展。
另一方面，2006年人均醫療救助支出，城市為348元/人，農村僅70元/人，人均救助標準太低，尤其是對本身就貧困的農民的補助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對象的一般就醫困難。
對于需要支付巨大的醫療費用的貧困對象，有限的醫療救助對其的幫助微之甚微，救助對象還是得不到有效的醫療保障。

　　四、農村醫療救助與新型農村合作醫療保險的有機結合
　?。ㄒ唬┙ⅹ毩⒌尼t療救助制度
　　農村醫療救助制度與合作醫療制度存在很大的差異，社會作用也不相同，不能相互替代。
因此，建立獨立、完善的醫療救助制度是新型農村合作醫療與醫療救助制度進行有機結合的前提。
完善醫療救助制度需從以下幾方面進行：
　　第一，確定綜合性目標。
農村醫療救助制度的目標是指農村醫療救助制度所要達到救助成效。
單一救助目標的成效是遠遠不夠的，建議確立農村醫療救助制度的綜合型目標，即由主要目標(低保戶、五保戶等)、次要目標（采用制度性的辦法救助的）、彈性目標（爭取非制度性途徑救助的）共同構成的綜合性目標。
在確定農村醫療救助的主要目標之后，還要關注那些沒有列在低保戶、五保戶的相對貧困人群和那些處于相對貧困邊緣、因高昂醫療費用而又返貧的困難人群；在救助內容方面，還要對那些無力承擔高昂的非基本醫療的醫療費用的患者給予一定的幫助和支持，進一步擴大醫療救助的范圍。
為了保證確定對象的公正性，縣、鄉基層政府要通過公開的選定程序選定醫療救助對象，同時還要實行民主監督制度及定期審核制度，以確保最需要救助的人群得到最及時的醫療救助。

　　第二，拓寬籌資渠道。
農村醫療救助應該調動社會各方力量，進行多渠道籌資。
資金來源的主要渠道以財政性資金為主，社會捐助資金為輔。
其中財政性資金應當根據各地財政實力的不同來確定中央財政與地方財政的承擔比例。
財力比較強大的東部地區，應該以地方財政負擔為主；對于財力較弱的中、西部農村地區，則要加大中央財政的轉移支付力度。
此外，還可以加大宣傳力度倡導社會各界對農村醫療救助事業積極地進行捐贈；或者可以發行彩票，其收入的一部分用于醫療救助。

　　第三，確定最基本的防治服務。
農村醫療救助制度保障的“最基本的醫療需求”是一個很抽象的概念。
“最基本的醫療需求”是一個什么程度的需求，各個國家對此的理解都不相同，包含的內容也不相同。
僅僅根據“醫療上必要”來確定“最基本的醫療需求”是不準確的。
應該“采取一種透明的、能夠被社會接受的、明確的程序來規定一個基本收益組合中的優先順序”：應該先考慮醫學上必要的醫療項目，然后再綜合考慮保障基金的承受能力和社會的偏好等因素；應該將救助的內容確定為門診服務和常見病住院，同時還需要明確醫療救助是一種救危性救助而不是康復性救助，只是提供最基本的醫療服務，以低水平保證大多數的貧困人口被納入救助范圍，實現救助效果的最大　化[4]。
　　第四，確定科學的測算方法。
醫療救助的技術測算是醫療救助制度設計與實施的核心環節，是決定制度運行成敗的重要因素。
縣級民政部門作為制度的管理方應該組織相關技術人員，綜合考慮制度籌資總量與救助對象數量、救助服務內容、地方平均醫療費用、當地貧困人口平均發病率、醫療服務價格、門診和住院需求彈性系數等眾多因素，對制度進行嚴格的測算，可以進行小范圍試點，在完善制度技術設計、總結試點經驗的基礎上逐步推廣，以保證制度穩定、有效地運行。

　　第五，加強監督管理。
設立救助基金財政專戶，對基金實行收支兩條線管理；建立救助對象的醫療救助檔案；加強對醫療機構和被救助對象雙方行為的管理與約束。
農村醫療救助制度要建立多層次監督體系：衛生管理機構監督、財政審計部門監督、社會公眾監督等。
衛生管理機構對提供醫療救助服務的醫療衛生機構進行監督，規范行醫行為；財政部門應隨時監督救助資金是否及時到位及合理使用；還要建立醫療救助公示制度，定期向社會公布醫療救助資金籌集和使用、救助對象、救助數額等情況，接受社會公眾的監督[5]。

　　新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度同是農村醫療保障制度的重要組成部分，兩者相輔相成，互為補充。
新農合的建立有利于減輕醫療救助制度的壓力；而醫療救助制度則可以彌補新農合對貧困人口保障不足的缺陷，兩者進行有機結合，互相聯動形成雙層保護網，使農民的醫療需求更有保障[6]。

　?。ǘ┲贫仍O計的銜接
　　首先，目標確定的銜接。
對特困人口實行零起付線、提高封頂線、擴大救助的“病種”范圍。
應該明確規定讓特困對象無門檻享受合作醫療保險，減少農村特困人口因交付不起所規定的“起付線”以下的自付部分而無法就醫的現象，即對低保對象、五保戶、低保邊緣對象在農村合作醫療結報時不設“起付線”；對大病住院補償的最高封頂線要相應地提高。
同時，應該把低保邊緣對象納入醫療救助對象以克服根據低保線來界定醫療救助對象的弊端[7]。

　　其次，補償方式的銜接。
目前普遍采用的補償方式有三種。
國內采用較廣泛的是“事后救助”，其不足之處是時限較長，對于那些沒有能力先期墊付醫療費用的救助對象是起不到保障作用的；“事中救助”是救助對象繳納自付費用后再去民政部門進行救助補償的模式，合作醫療辦公室與定點醫療機構每月進行一次結算，但是事中救助仍然存在資金墊付的問題；“事前救助”是最理想的補償模式，有利于救助對象充分享用醫療服務，也有利于衛生部門和民政部門對供方行為進行控制。
采用事前救助，救助對象就醫發生醫療費用后只需持農村合作保險醫療卡在定點服務機構刷卡就可以顯示出住院期間發生的全部醫療費用，各項費用下面也分別列出由新農合減免數額，定點醫院減免數額，以及救助對象可以廣東深圳專業醫療器材儀器工業產品設計基層醫院醫療器械清洗質量管理從民政局得到的救助金額等詳細信息，救助對象出院時只需支付醫療救助和新農合雙重報銷后的自付費用，事后定點醫療機構分別于民政局辦公室和合作醫療管理辦進行結算；在新農合設立家庭賬戶的地方，醫療救助制度可以將定額的用于資助貧困人口門診的醫療費用直接打入新農合家庭賬戶，這從根本上改變了原來的只能在困難戶結算醫療救助費用后才能享受醫療救助金的制度性不足，并增加了費用減免的透明度[8]。
因此，應在全國推行醫療救助事前救助制度并進一步對其完善。

　　再次，醫療服務機構的銜接。
應統一新農合和醫療救助的定點醫院，同時擴大定點醫院的范圍，增加定點醫院的數量，將參保農民所在的縣級市醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站設為定點醫院，重點完善“小病在社區”的工作機制。
同時，擴大救助對象對就醫醫院的選擇，確立合理的逐級轉診制度，使社區衛生服務機構能與上級醫院實現掛鉤，合理有效地配置有限的醫療資源，大大提升醫療機構的整體水平[9]。

　?。ㄈ┲贫冗\行與管理的銜接
　　首先，制度運行的銜接。
新農合與農村醫療救助制度的相結合的運行成本遠遠低于兩者單獨運行成本之和。
因為醫療救助制度服務覆蓋人群只有占農村5%左右的特困人群，如果單獨運行，還需要配置相當的人力、物力和財力，人均成本太高昂，所以最有效的辦法就是將兩個制度結合起來共同運作。
雖然農村合作醫療和醫療救助分別是兩個獨立的制度，但其運行機制是可以有機結合的。
通過互聯網可使醫療對象信息在不同的管理系統之間共享。
從制度設計上排除不同行政系統共同操辦同一事務所造成的摩擦成本和重復成本。
例如農村合作醫療定點機構為參合對象和醫療救助對象提供相應的醫療服務和衛生保健服務；民政部門負責醫療救助對象的確定和動態管理、資助農村五保戶和特困對象參加當地農村合作醫療保險，對救助對象患大病給予一定的醫藥費用自付部分的補助；農村合作醫療管理機構統一管理合作醫療保險和醫療救助工作[10]。

　　其次，資金管理的銜接。
由于新農合是由衛生部門管理，醫療救助由民政部門負責，如果兩個制度單獨運行，救助對象報銷則要分別跑兩個部門，程序繁瑣，又不方便。
因此可以采取醫院墊付制，衛生部門、民政部門預付部分資金、定期與醫院結算，采取醫院先期墊付、直接補償與救助的事前救助方式，既方便了救助對象，又提高了貧困群眾就醫的及時性[11]。

　　最后，機構管理的銜接。
保持新農合與農村醫療救助定點醫療機構的一致，醫療衛生服務的日常性監管就可以由新農合管理機構、衛生部門負責了，醫療救助管理機構就可以將有限的精力用于醫療救助制度的設計及運行。
同時在信息化的時代還要加強網絡信息管理的銜接。
目前，新農合已經形成了一套較為成熟全面的信息管理系統，大部分地區都實現了互聯網聯結的計算機化信息管理機制，醫療救助制度完全可以充分利用新農合的信息平臺，實現網絡信息共享。
此外，實現新農合、農村醫療救助和醫療機構管理信息系統三者共用的信息平臺整合，可以大大提高工作效率、降低運行成本、減少失誤，方便群眾，有利于增強對供方的及時監管，還可以提高新型農村合作醫療制度和醫療救助制度運行的公開性和透明性[12]。

　?。蹍⒖嘉墨I］
　?。?］國務院總理溫家寶2010年3月5日政府工作報告［EB/OL］.http://news.省略 .
　?。?］顏萍. 加快社會醫療救助制度建設的初淺思考［J］.科技經濟市場, 2010,(5).
　?。?］庇古著.福利經濟學［M］.金鏑,譯.北京:華夏出版社,2007.
　?。?］董立淳. 新型農村合作醫療制度研究綜述［J］.中州學刊, 2008,(6).
　?。?］Arrow. K, .Uncertainty and the Welfare of Medical Care［M］.The American Economic Review, Vol.53, 1963, pp.941～973.
　?。?］Wang H., D.Gu，Dupre M.E, Factors associated with enrollment，satisfaction and sustainability of the New Cooperative Medical Scheme Program in six study areas in rural Beijing［J］.Health Policy, 2007(12):548~572.
　?。?］景天魁. 基礎整合的社會保障體系［M］.北京:華夏出版社,2001.
　?。?］梁春賢.論農村合作醫療制度中政府的責任［J］. 經濟問題,2006,(5).
　?。?］陳在余.新型農村合作醫療需求不足的經濟學分析［J］.中國衛生經濟,2007,(3).
　?。?0］顧海,唐艷.強制性制度變遷與農戶理性不及的反應——對新型農村合作醫療的兩點思考［J］.農業經濟問題, 2006,(11).
　?。?1］華迎放,孫瑩.農村社會保障制度框架構建研究［J］.人口與經濟,2005,(4).
　?。?2］張廣科. 新廣東深圳專業醫療儀器器材工業產品設計房屋結構設計中的建筑結構設計優化型農村合作醫療的疾病風險分擔能力研究——基于9省調研的實證分析［J］.統計研究, 2009,(9).